近年來，我國心腦血管病發病率逐年上升，且有年輕化趨勢。《中國心血管健康與疾病報告 2019》推算我國心腦血管病現患人數3.3億，其中腦卒中患者為1300萬。隨著醫療技術的不斷進步，腦卒中的救治率在逐年增高，但腦卒中的復發風險卻往往容易被人們忽略。據中國國家卒中登記研究數據顯示，我國急性腦卒中患者第1年復發率達17.7%，5年累積復發率在30%以上。二次腦卒中患者的死亡率是未出現過二次腦卒中患者的2.67倍。可見，腦卒中的二級預防工作任重道遠。

2021年10月29日，由中國農村衛生協會主辦、絡病大講堂支持、北京大學公共衛生學院全醫堂平臺推出的“健康中國，賦能縣域”—線上全科醫師系列培訓課程第五期，邀請到哈爾濱醫科大學附屬第二醫院神經內科楊春曉教授，以《由動脈粥樣硬化管理策略的轉變看“金三角”方案的臨床價值》為主題，就缺血性卒中二級預防的基石、治療模式的轉變及“金三角”方案在心腦血管病防治中的臨床價值進行了詳細的解讀。

干預危險因素，缺血性卒中二級預防基石選擇與風險

缺血性卒中占腦卒中的80%以上，是導致我國人口死亡的主要疾病之一。楊春曉教授介紹，ASA是目前臨床中缺血性卒中二級預防的三大基石：第一個“A”代表降壓，指高壓要控制在120-140mmHg之間，低壓要控制在70-90mmHg之間；“S”代表使用他汀類藥物降脂，穩定斑塊；第二個“A”代表抗血小板治療，防止血栓的形成，延緩疾病進展。

楊教授介紹，全球450余項抗血小板臨床研究及各國卒中二級預防指南均推薦，抗血小板治療是缺血性卒中二級預防的標準方法。一項納入了10項隨機對照研究的薈萃分析顯示，阿司匹林可使卒中患者血管事件風險降低13%，但仍然有30-40%的患者服用阿司匹林期間仍出現新發腦缺血事件。出現這種情況的原因與血小板反應多樣性和阿司匹林抵抗有關。楊教授表示，在臨床應用氯吡格雷抗血小板治療時，發現部分患者也會出現氯吡格雷抵抗，出現這種情況的原因與CYP2C19基因多態性有關。楊教授介紹，國際權威醫學期刊《新英格蘭醫學雜志（NEJM）》全文發表了首都醫科大學附屬北京天壇醫院王擁軍教授團隊主持的CHANCE-2研究成果：對于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的急性高危非致殘性缺血性腦血管病（HR-NICE）患者，替格瑞洛聯合阿司匹林雙抗治療比氯吡格雷聯合阿司匹林雙抗治療，可相對降低23%的90天卒中復發風險，開啟了我國腦血管病治療“精準雙抗”時代。

在干預脂代謝方面，楊教授介紹，他汀類藥物起到了非常重要的作用。強化他汀治療后可使心腦血管事件的死亡率進一步降低，但部分患者仍存有“殘余心血管事件”的發生。

雖然ASA是缺血性卒中二級預防的基石，但臨床上仍然存在無法解決的問題。楊教授指出，長期服用阿司匹林導致胃腸道出血或即使正規服用抗血小板藥物仍有部分患者發生或再發心腦血管事件；長期服用他汀類藥物，患者會出現肌肉損害（肌痛、肌炎及橫紋肌溶解）、肝功能損害及腎功能損傷等；血壓受情緒等多種因素的影響，臨床在使用降壓藥的過程中，血壓控制不穩，患者也常常會出現水腫、干咳及眩暈等癥狀。

防控新理念：管理動脈粥樣硬化，可更好降低卒中復發

既往卒中管理模式是通過干預危險因素來降低卒中事件風險。美國神經病學及臨床藥理學專家、卒中預防&動脈粥樣硬化研究中心（SPARC）主任J.David Spence教授2010發表的一項研究，納入4378例在動脈粥樣硬化研究中心就診的患者，通過積極控制危險因素治療1年后，仍有約60%的患者存在斑塊進展，其心腦血管事件發生率為無斑塊進展者的2倍左右。然而，由控制危險因素轉換為強化降脂穩定斑塊治療模式后，50.1%的患者實現斑塊逆轉，心腦血管事件的發生率明顯下降。

斑塊的進展、破裂是導致心腦血管事件發生的主要原因，穩定和逆轉斑塊可顯著降低心腦血管事件的發生。由此，J.David Spence教授在2010年開創性地提出動脈粥樣硬化管理新理念--從治療危險因素到管理血管（動脈粥樣硬化管理）模式的轉變。并從此開啟以抗動脈粥樣硬化為治療靶點的新篇章。

隨后大量國內外研究也進一步證實，通過轉變治療模式，即從控制危險因素轉向動脈粥樣硬化的靶向治療，可顯著降低心腦血管事件的風險，提高患者的無事件生存率。

近年來，系列研究證實，我國中醫藥在防治動脈粥樣硬化性心腦血管疾病方面顯示出多方面優勢。大量基礎研究及臨床研究證明，對于動脈粥樣硬化形成的高危因素，代表性通絡中藥通心絡膠囊既可以降低甘油三脂和低密度脂蛋白膽，升高抗動脈粥樣硬化的高密度脂蛋白膽，又可以抑制血小板聚集；對于動脈粥樣硬化斑塊本身，通心絡膠囊可以通過降低斑塊內脂質沉積，增加斑塊內膠原含量，增加斑塊密度，增加斑塊纖維帽厚度等降低斑塊的易損指數，從而降低斑塊的破裂率。

中醫藥防治心腦血管病歷史悠久，積累了豐富的經驗。楊春曉教授指出，中醫絡病理論提出從血管管理出發，治療心腦血管病的策略。該理論指導下的通心絡膠囊既能干預動脈粥樣硬化的高危因素，又能干預斑塊本身，可以更徹底的穩定易損斑塊，更有效的減少卒中復發。

“金三角”方案——心腦血管病防治的優選方案

基于通心絡膠囊在心腦血管病防治中的顯著，我國醫學界專家們通過多年的臨床實踐，提出了阿司匹林、他汀類藥物和通心絡膠囊的聯合應用，作為防治心腦血管病的全新組合即“金三角”方案。楊春曉教授介紹，通心絡膠囊與阿司匹林合用，既可以提高抗血小板聚集、抗凝的效果，又可以減少阿司匹林的用量，減輕阿司匹林的副作用，降低阿司匹林抵抗；通心絡膠囊與他汀類組合，可以增強降脂、抗炎效應，把降脂藥物用量降到最低，副作用降到最小，而降脂效果又可以達到最好。并且，通心絡膠囊還能保護缺血區微血管結構和功能的完整性，解除血管痙攣，擴張血管，增加心腦供血。

楊春曉教授指出，“金三角”方案具有三大特點：

第一是保護血管內皮，修復損傷血管內皮，防止動脈粥樣硬化的發生；

第二是穩定斑塊，防止急性心梗、腦梗的發生；

第三是心腦治療，防止復發，改善預后，提高生活質量。

楊教授特別強調，“金三角”方案真正體現了由關注危險因素到血管管理的策略轉變，是心腦血管病防治的優選方案，值得臨床廣泛推廣應用。

“健康中國，賦能縣域”項目作為行業內提升基層衛生人員和縣域及城市社區全科醫生診療水平的全國性公益項目，一經推出就受到了基層市場全科醫師的廣泛好評。本期《由動脈粥樣硬化管理策略的轉變看“金三角”方案的臨床價值》——世界卒中日專場吸引全國近萬名縣級醫院全科、普內科醫生與城市社區中心、鄉鎮衛生院等醫療機構全科醫生齊聚線上，共饗專家指導。項目負責人表示，“賦能縣域”第一階段課程主要聚焦在基層患病人數較多的慢病領域，期待貼近基層的培訓內容可為廣大縣域及鄉村衛生人才提供更多幫助，也歡迎廣大聽眾在線互動交流，群力群策，為健康中國發展助力加油。