老年人是糖尿病的重點人群。最新數據顯示，我國65歲及以上老年糖尿病患病率達30.2%，遠高于全球老年糖尿病患病率的19.3%。隨著我國老齡化不斷發展，老年糖尿病患者的管理需求也越來越大。老年糖尿病在血糖管理手段和目標制定、藥物選擇原則等方面有其特殊性，也有別于一般的糖尿病人群。

2021年11月12日，在第15個聯合國糖尿病日來臨之際，河北省人民醫院內分泌科主任宋光耀教授在由中國農村衛生協會主辦的“健康中國，賦能縣域”—全科醫師系列培訓課程第七期課上，以《老年糖尿病規范化診療策略與用藥選擇》為主題，就老年糖尿病的特點、評估、治療原則、用藥選擇及中醫藥治療進行了詳細解讀。

老年糖尿病應綜合評估分級，個體化管理

“老年糖尿病患者個體差異很大，且伴有不同程度的認知功能障礙及復雜的基礎疾病。”宋光耀教授介紹，老年糖尿病具有以下幾點特殊性：（1）低血糖風險高，感知低血糖能力差；（2）認知功能差，自我管理能力差；（3）營養不良風險高，更易伴有衰弱（如肌少癥等）；（4）心血管、腎臟疾病等并發癥和高血脂、高血壓等伴發癥多；（5）餐后血糖升高；（6）普遍存在多重用藥，影響降糖療效，增加低血糖風險。因此，對于老年糖尿病這個特殊的人群，在治療前一定要依托多學科團隊對老年糖尿病患者進行綜合評估。

宋光耀教授指出，根據評估結果，把老年糖尿病患者的健康狀態分級，制定個體化的綜合管理策略，可提升老年糖尿病的治療水平。在最新公布的《中國老年糖尿病診療指南（2021版）》中，將老年糖尿病患者分為“良好”“中等”“差”三個等級。

《中國老年糖尿病診療指南（2021版）》指出，應根據老年健康狀態綜合評估結果與患者是否應用低血糖風險較高藥物兩項指標，制定糖化血紅蛋白、空腹或餐前血糖及睡前血糖的目標值。宋教授特別強調，針對健康狀態差的老年糖尿病患者，應根據其自身情況適當放寬血糖控制目標。

血糖每天都有波動，宋光耀教授介紹，一些反應血糖波動的指標如葡萄糖目標范圍時間（TIR）、葡萄糖低于目標范圍時間（TBR）、葡萄糖高于目標范圍時間（TAR）與血糖變異系數（CV）等均可作為血糖控制的補充指標。

對于老年糖尿病的治療策略，宋光耀教授介紹，首先，要進行綜合評估；第二，堅持“四早”原則，即早發現、早診斷、早治療、早達標；第三，關注起點，平衡靶點；第四，重視基礎治療（生活方式干預）。

老年糖尿病患者用藥如何選擇？

生活方式干預后，血糖仍不達標的老年2型糖尿病患者占比很高，臨床上應盡早進行藥物治療。宋光耀教授介紹，藥物治療的總則為：（1）優先選擇低血糖風險較低的藥物；（2）選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險；（3）權衡獲益風險比，避免過度治療；（4）關注肝腎功能、心臟功能、并發癥及伴發病等因素。

宋光耀教授指出，對于健康狀態為“良好”和“中等”的老年2型糖尿病患者，需要依照圖1的推薦路徑選擇生活方式聯合非胰島素單藥治療，治療3個月血糖控制不佳，可聯合不同機制的非胰島素藥物進行治療。經過規范的老年患者非胰島素治療血糖控制仍未達標的患者可加用胰島素治療，參照圖2。

《中國老年糖尿病診療指南（2021版）》首次提出了“去強化”治療理念，即對于必須使用胰島素治療的老年糖尿病患者應盡量簡化胰島素方案以減少低血糖風險。宋教授指出，老年糖尿病出現的嚴重高血糖狀態，可采用短期胰島素治療，高糖狀態解除時需再次評估并優化治療策略，參照圖3。

對于健康狀態為“差”的老年2型糖尿病，宋教授介紹，應基于患者重要臟器功能、藥物治療反應、低血糖風險等，制定相對寬松的血糖控制目標，并尊重患者及家屬的意愿，選擇合適的降糖方案。

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是2型糖尿病患者主要的致殘和致死原因。而年齡、吸煙、肥胖和超重、高血壓、血脂異常等均為老年糖尿病患者發生ASCVD的重要危險因素。因此，主動篩查ASCVD及其危險因素極為重要。老年糖尿病患者ASCVD危險因素的管理目標，詳見下表。

從防到治，2型糖尿病的全程干預

中醫中藥對糖尿病的治療已經有2000多年的歷史，積累了寶貴的經驗。中醫藥治療糖尿病有哪些優勢？宋光耀教授介紹，第一，中醫藥強調系統論、整體觀以及辨證論治；第二，中醫藥多成分、多靶點作用，可緩解癥狀；第三，長期用藥副作用少；第四，中老年人更信任中藥。

中醫藥治療糖尿病也寫入了我國2型糖尿病防治指南。從2017年版《中國2型糖尿病防治指南》中“糖尿病與中醫藥”到2020年版指南中“糖尿病的中醫藥治療”，章節名稱的改變顯示出了對中醫藥在糖尿病防治中作用的肯定。宋教授指出，中醫藥在糖尿病一、二、三級預防中均具有明確療效。

在干預糖尿病前期方面，宋光耀教授介紹，楊叔禹教授牽頭開展的津力達顆粒干預糖耐量異常的臨床研究顯示，在基礎治療基礎上加用津力達顆粒，能夠顯著降低糖耐量異常患者餐后2h血糖和糖化血紅蛋白水平，提高逆轉為正常血糖的轉化率，降低胰島素抵抗指數。另一項津力達顆粒的隨機、雙盲、安慰劑對照研究也顯示，津力達顆粒可減輕2型糖尿病患者胰島素抵抗，升高β細胞功能指數。

宋教授談到，津力達顆粒在干預2型糖尿病方面療效顯著。其中，中國科學院仝小林院士牽頭開展的一項研究，共納入192例二甲雙胍穩定劑量治療3個月血糖控制不佳的2型糖尿病患者。結果顯示，在二甲雙胍基礎上加用津力達顆粒可進一步降低糖化血紅蛋白0.92%，顯著提高胰島β細胞功能指數，降低空腹和餐后2h血糖，改善癥狀，減輕體重。該研究的進一步分層分析顯示，對于年齡大于60歲的老年患者，津力達顆粒降低糖化血紅蛋白及空腹血糖水平更為顯著。

在降低糖尿病并發癥方面，宋光耀教授介紹，一項津力達顆粒改善2型糖尿病胰島素抵抗和血管并發癥的臨床研究顯示，與對照組相比，加用津力達顆粒可顯著降低尿微量白蛋白和頸動脈內膜中層厚度，從而降低腎損傷，保護大血管。另一項，津力達顆粒對老年冠心病伴糖耐量減低者預后影響的研究顯示，基礎治療加用津力達顆粒可顯著減少伴糖耐量減低的老年冠心病患者心血管事件發生率。

宋教授介紹，基礎研究顯示，津力達顆粒可以作用于胰島α細胞、胰島β細胞，以及肝臟、腎臟、骨骼肌和脂肪細胞等等，它對糖尿病的治療是多途徑、多靶點，效果也是多樣的。這也就解釋了，為什么津力達顆粒可以全程干預2型糖尿病。

隨著年齡增長，糖尿病患者低血糖、心腦血管并發癥和死亡率的比率急劇上升。老年糖尿病人群如何選擇治療方案和用藥是廣大醫務工作者共同關心的問題。重視我國老年糖尿病防治，盡早識別與治療，對于改善老年人健康狀況是非常重要的。

“健康中國，賦能縣域”項目作為行業內提升基層衛生人員和縣域及城市社區全科醫生診療水平的全國性公益項目，致力于對醫務專業人員不斷加強繼續教育，全面提升基層診療水平。本期《老年糖尿病規范化診療策略與用藥選擇》課程吸引了全國近萬名醫生齊聚線上。項目負責人表示，“賦能縣域”第一階段課程主要聚焦在基層患病人數較多的慢病領域，期待貼近基層的培訓內容可為廣大基層人才提供更多幫助，也歡迎廣大聽眾在線互動交流，群力群策，為健康中國發展助力加油。