據《中國腦卒中防治報告（2019）》顯示，我國居民腦卒中患病率由2012年的1.89%上升至2018年的2.32%，2018年卒中患病人數達1318萬。在我國腦卒中門診患者中，高達40%的患者是復發人群，且首次腦卒中后1年的復發率高達17.1%。值得注意的是，一般情況下復發患者的癥狀通常會比前一次更加嚴重，其致殘率或死亡風險相對于未復發患者增加約9.4倍。因此，預防卒中復發，減少致殘和死亡，迫在眉睫！

近日，由中國農村衛生協會主辦的“健康中國，賦能縣域”—全科醫師系列培訓課程第25期，特邀濟南市平陰縣人民醫院李龑副院長擔任主持，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院胡文立教授、北京市雙榆樹社區衛生服務中心張松青主任擔任會議講者，就動脈粥樣硬化與腦卒中二級預防、頸動脈斑塊臨床診療實例進行了解讀與分享，以進一步提升基層醫務人員對腦卒中的診療能力。

管理新理念：從控制危險因素轉變為干預動脈粥樣硬化

“我們認識一個疾病的時候，首先要認識它的危險因素。”胡文立教授介紹，卒中的危險因素，包括高血壓、血脂異常、糖尿病、代謝綜合征、缺乏體育鍛煉、肥胖、營養、睡眠呼吸暫停、吸煙、飲酒等，這些都是可控的危險因素。另外，還有不可控的危險因素，如年齡、遺傳、種族等。

在治療方面，胡文立教授介紹，降壓、降脂、抗血小板治療是腦卒中二級預防的三大基石。盡管如此，有研究表明，抗高血壓治療、他汀調脂及抗血小板治療只能使卒中的相對危險分別減少31%、16%及13%。

動脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要發病機制。胡文立指出，我國約65%的缺血性卒中患者存在顱內外動脈粥樣硬化。美國神經病學及臨床藥理學專家、卒中預防&動脈粥樣硬化研究中心（SPARC）主任J.David Spence教授發表的一項研究顯示，針對1686名卒中、短暫性腦缺血發作或癥狀性頸動脈狹窄患者，嚴格按照指南治療傳統危險因素，仍有近60%的患者存在動脈粥樣硬化斑塊進展。而斑塊進展患者發生心血管事件的風險是斑塊無改變患者的2.1倍。J. David Spence教授的研究啟示我們，如果以高危因素作為動脈粥樣硬化治療的“門檻”，那么眾多患者將失去斑塊逆轉的機會……。

后續的研究中，J. David Spence教授由控制危險因素為目的轉變為以動脈粥樣硬化斑塊為靶目標進行強化他汀治療，結果顯示斑塊的進展率迅速降低甚至逆轉，卒中的復發率也明顯下降。由此，J.David Spence教授在2010年開創性地提出動脈粥樣硬化管理新理念——從治療危險因素到管理血管（動脈粥樣硬化管理）模式的轉變。并從此開啟以抗動脈粥樣硬化為治療靶點的新篇章。

通絡治療穩定斑塊，降低卒中復發

“西醫治療斑塊已經走到了瓶頸期，其有效率大概在40%左右。”胡文立教授指出，近年來，系列研究證實我國中醫藥在防治動脈粥樣硬化性心腦血管疾病方面顯示出多方面優勢。

胡文立教授指出，中醫絡病理論指導研發的通心絡膠囊既能通過調節血脂、抑制斑塊內炎癥反應、抗氧化作用來干預動脈粥樣硬化的高危因素，又可以通過降低斑塊內脂質沉積、增加斑塊內膠原含量、增加斑塊密度、增加斑塊纖維帽厚度等穩定斑塊，降低斑塊的易損指數，從而降低斑塊的破裂率，有效減少卒中復發。

胡文立教授介紹，山東大學齊魯醫院張運院士牽頭完成的基礎研究顯示，通心絡能有效穩定易損斑塊，該研究結果于2009年發表在國際權威雜志《美國生理學雜志》，并被國外專家給予極高評價，在同期刊發的編輯部評論稱“本研究為未來可能發展成心腦血管病事件的高危患者點燃了希望之燈！”

2015年4月《歐洲心臟雜志》發表了張運院士團隊開展的通心絡穩定易損斑塊的基礎研究，結果顯示通心絡可顯著降低斑塊負荷和穩定動脈粥樣硬化斑塊，并且通心絡干預的主要機制是抑制斑塊內炎癥性血管形成。

2019年，由張運院士牽頭完成的通心絡膠囊干預頸動脈斑塊的前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床研究表明，在亞臨床頸動脈粥樣硬化患者中，應用通心絡膠囊能有效延緩頸動脈內膜中層厚度、斑塊面積和血管重構指數的進展，延緩主要心腦血管事件首發時間，降低心腦血管事件發生率，特別是減少不穩定心絞痛的發生率。該研究于2019年發表在《自然》（Nature）子刊《科學報告》（Scientific Reports）。

在安全性方面，胡文立教授介紹，2013年發表的納入144篇臨床研究（共計12260例）的系統分析發現，與其他化學藥或中藥相比，單獨使用通心絡膠囊的患者神經系統不良事件發生率明顯低于對照組。

在報告總結部分，胡文立教授強調，總體來說，通心絡膠囊可以穩定斑塊、降低血管事件的發生率和卒中復發率、改善神經功能、防止和降低缺血性腦血管性疾病進展。

病例分享｜合并多種疾病頸動脈斑塊患者的診療方案

頸動脈位置表淺，是反映人體血管健康的窗口。生活中也有許多人體檢時，通過頸動脈超聲檢查發現頸動脈中有斑塊。人體血管是一個大的系統，如果頸動脈出現了斑塊，就意味著身體其他位置的血管可能也已經發生了同樣的病變。張松青主任結合臨床情況分享了一例合并多種疾病的頸動脈斑塊的診療實例。

病例：患者，女性，65歲，血糖升高10年，高血壓12年，冠心病5年，血脂異常10年。近一個月患者出現頭暈、胸悶，加重3天。經檢查，診斷為高血壓2級（極高危）、2型糖尿病、血脂異常、頸動脈斑塊形成、冠心病（不穩定型心絞痛）。頸動脈彩超顯示患者雙側頸動脈硬化伴斑塊形成，右側最大者約10.9*3.0mm，左側最大者約10.4*2.4mm。

綜合考慮患者目前存在的問題，即病程長、合并癥較多、超重、腹型肥胖、飲食控制不佳、運動不規律等，給予患者飲食治療和運動治療。在藥物治療方面，在原有治療方案（鹽酸二甲雙胍，苯磺酸氨氯地平片，阿司匹林，阿托伐他汀，倍他樂克）的基礎上，給患者加用了阿卡波糖、非諾貝特和通心絡膠囊。

治療1個月后，患者頭暈、胸悶心悸癥狀明顯改善，口干乏力癥狀減輕。隨訪3個月時，患者頭暈、胸悶癥狀未再反復，活動量較前明顯增大。復查生化全項各項指標正常，血脂四項達標，停服非諾貝特，余藥維持治療。復查頸動脈超聲：右側斑塊最大者約10.6*2.8mm，左側斑塊最大者約7.2*1.7mm。患者按照上述方案堅持治療至今，頭暈癥狀基本緩解，心絞痛癥狀發作較前明顯減少。

張松青教授對病例方案進行了綜合點評，她指出通心絡膠囊能夠有效抑制斑塊發展，縮小斑塊面積，與他汀聯合應用，能夠更有效地抑制斑塊進展，減少心腦血管事件發生。

《中國腦卒中防治報告（2019）》顯示，農村是腦卒中的“重災區”，鄉村居民腦血管病發病率、患病率和病死率均高于城市居民。全國卒中防控水平和效果的提升，很大程度上要看農村的效果，所以農村將是未來的防控重點。因此，加大對基層醫務人員的培訓力度，提高基層醫生的醫療技術水平和服務能力，顯得至關重要。

由中國農村衛生協會主辦的“健康中國，賦能縣域”項目，是行業內提升基層衛生人員診療水平的全國性公益項目，致力于不斷加強基層醫務人員的繼續教育。本期的《動脈粥樣硬化與腦卒中二級預防》吸引全國近萬名縣級醫院全科、普內科醫生、城市社區中心、鄉鎮衛生院及以下單位醫生齊聚線上，共饗專家指導。未來期待更多基層醫務人員積極參與，助力健康中國建設！