“心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因。糖尿病患者選擇降糖藥時(shí)，一定要考慮藥物的心血管安全性。” 2021年11月05日，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心徐春教授在由中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)主辦的“健康中國(guó)，賦能縣域”—全科醫(yī)師系列培訓(xùn)課程第六期課上指出，降糖藥物的選擇，要特別關(guān)注心血管安全性和心血管獲益。

降糖同時(shí)減少心血管事件，才能改善預(yù)后

徐春教授在主題為《二甲雙胍二聯(lián)口服降糖藥物的合理選擇》課程中強(qiáng)調(diào)，糖尿病對(duì)人體的危害，主要是高血糖導(dǎo)致的并發(fā)癥。然而降糖藥猶如一把雙刃劍，既可控制高血糖、降低慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但選用不當(dāng)或使用不規(guī)范也易出現(xiàn)低血糖、水鈉潴留、體重增加等副作用，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)或?qū)е滦难芗膊〖又亍Ｔ絹?lái)越多的臨床證據(jù)也顯示，嚴(yán)格控制血糖對(duì)減少2型糖尿病（T2DM）患者心血管疾病發(fā)生及其死亡風(fēng)險(xiǎn)作用有限。

近年來(lái)，學(xué)界對(duì)于糖尿病治療理念逐步從“單純控制血糖”向“降糖同時(shí)減少心血管事件和改善預(yù)后”轉(zhuǎn)變。“糖尿病患者在選擇降糖藥物時(shí)，一定要考慮藥物的心血管安全性。”徐春教授指出，臨床上判斷降糖藥物心血管安全性的指標(biāo)有兩個(gè)，第一是不容易出現(xiàn)低血糖，第二是不會(huì)導(dǎo)致體重增加。

以二甲雙胍為基礎(chǔ)的二聯(lián)口服降糖藥物合理選擇

徐春教授介紹，二甲雙胍等部分西藥在單獨(dú)應(yīng)用降糖時(shí)，很少出現(xiàn)低血糖，還能減輕體重，具有心血管獲益。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均指出，二甲雙胍和生活方式干預(yù)是糖尿病的一線(xiàn)治療。二甲雙胍降糖作用良好，使用安全，價(jià)格經(jīng)濟(jì)。但是，隨著服藥時(shí)間延長(zhǎng)，部分患者會(huì)逐漸對(duì)其產(chǎn)生耐藥性。

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，使用一種降糖藥治療血糖不達(dá)標(biāo)者，應(yīng)采用2種甚至3種不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合治療。

對(duì)于何時(shí)啟動(dòng)口服降糖藥物聯(lián)合治療？徐春教授介紹，四種情況下可啟動(dòng)口服降糖藥物聯(lián)合治療：

對(duì)于聯(lián)合用藥具體方案及各自的適用人群和優(yōu)缺點(diǎn)，徐教授也給出了具體說(shuō)明：

“《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》明確推薦：對(duì)于2型糖尿病患者，在應(yīng)用二甲雙胍等降糖藥的基礎(chǔ)上，加服津力達(dá)顆粒。”徐春教授特別指出，作為我國(guó)絡(luò)病理論指導(dǎo)下的創(chuàng)新藥物津力達(dá)顆粒，在糖尿病防治中進(jìn)行了大量研究且療效顯著。他介紹，由中國(guó)科學(xué)院仝小林院士牽頭開(kāi)展的一項(xiàng)研究，共納入192例二甲雙胍穩(wěn)定劑量治療3個(gè)月血糖控制不佳的T2DM患者。結(jié)果顯示在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用津力達(dá)顆粒可進(jìn)一步降低HbA_1c，顯著提高胰島β細(xì)胞功能指數(shù)，降低患者空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖。并且，患者的體重、腰圍及BMI也明顯下降。

異曲同工，兼顧糖尿病并發(fā)癥發(fā)生是降糖關(guān)鍵

針對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，徐春教授指出，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩會(huì)抑制AMPK信號(hào)通路，阻斷分解代謝，同時(shí)激活mTORC1信號(hào)通路，促進(jìn)合成代謝。長(zhǎng)期合成代謝過(guò)度，會(huì)導(dǎo)致肥胖、糖尿病、心腦血管疾病以及腫瘤的發(fā)生。

二甲雙胍可以激活AMPK通路，抑制mTORC1信號(hào)通路，改善能量代謝失衡。徐春教授指出，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，津力達(dá)顆粒通過(guò)作用于PI3K上游位點(diǎn)，抑制PI3K-Akt-mTOR通路，從而減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。從這個(gè)角度看，津力達(dá)顆粒與二甲雙胍有“異曲同工”的作用。

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)臨床研究也證實(shí)，津力達(dá)顆粒可以降低T2DM早期腎損害，減少尿微量白蛋白，降低患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，保護(hù)大血管，對(duì)糖尿病腎病、糖尿病心腦血管疾病等并發(fā)癥有較好的療效。

中醫(yī)藥以人為本，講究整體性和治未病的觀(guān)念。徐春教授表示，從津力達(dá)顆粒的基礎(chǔ)和臨床研究中，我們體會(huì)到了其多組分、多靶點(diǎn)、多重作用機(jī)制的特點(diǎn)。津力達(dá)顆粒在降糖的同時(shí)能夠兼顧并發(fā)癥，對(duì)患者的治療是整體的、綜合的。

聚焦基層慢病管理，助力健康中國(guó)

目前預(yù)計(jì)我國(guó)糖尿病患者總?cè)藬?shù)已超過(guò)1.29億，糖尿病前期患者3.57億，是全球糖尿病患者最多的國(guó)家。但同時(shí)，糖尿病的知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平，糖尿病防治管理依然面臨巨大挑戰(zhàn)。80%以上糖尿病患者就診于基層，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為糖尿病防治工作主戰(zhàn)場(chǎng)，防治任務(wù)艱巨。

“健康中國(guó)，賦能縣域”項(xiàng)目作為行業(yè)內(nèi)提升基層衛(wèi)生人員和縣域及城市社區(qū)全科醫(yī)生診療水平的全國(guó)性公益項(xiàng)目，致力于對(duì)醫(yī)務(wù)專(zhuān)業(yè)人員不斷加強(qiáng)繼續(xù)教育，全面提升基層診療水平。

本期《二甲雙胍二聯(lián)口服降糖藥物的合理選擇》課程吸引了全國(guó)近萬(wàn)名醫(yī)生齊聚線(xiàn)上。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人表示，“賦能縣域”第一階段課程主要聚焦在基層患病人數(shù)較多的慢病領(lǐng)域，期待貼近基層的培訓(xùn)內(nèi)容可為廣大基層人才提供更多幫助，也歡迎廣大聽(tīng)眾在線(xiàn)互動(dòng)交流，群力群策，為健康中國(guó)發(fā)展助力加油。